(11.30 hodin)
(pokračuje Janeček)
Zejména u multiorgánových odběrů, kterých se zpravidla zúčastňuje více odběrových týmů, se jedná o náročnou koordinační činnost. O datu a čase odběru rozhoduje dárcovské transplantační centrum bez ohledu na denní či noční dobu, pochopitelně s jistým přihlédnutím k možnostem transplantačních center, ve kterých mají být odňaté orgány transplantovány.
Je pravda, že ve třech případech byli z letiště Ostrava-Mošnov do vnitrozemí propuštěni službu konajícími příslušníky služby cizinecké a pohraniční policie lékaři odběrového týmu z Vídně bez platných cestovních dokladů. Jednalo se o zcela výjimečné případy, při kterých byl vstup rakouských lékařů na území České republiky v souladu s tehdy platnou směrnicí o kontrole cestovních dokladů nejprve konzultován s ředitelstvím cizinecké a pohraniční policie v Praze, které je oprávněno vstup povolit, což se také stalo. Celní kontrola kontejnerů, ve kterých byly odebrané orgány transportovány, nevybočovala z obvyklých standardů. Byla a je prováděna zpravidla s využitím rentgenu, zcela výjimečně otevřením kontejneru. Obecně platí, že celní odbavení do zahraničí vzhledem ke studené ischemii odebraných orgánů, zejména srdce, je provázeno spěchem.
Nelze přehlédnout případy čtyř zemřelých dárců orgánů, jejichž orgány byly letecky dopraveny do Berlína. Praxí je ověřeno, že let z Berlína na letiště v Ostravě-Mošnov trvá nejméně 105 minut, příprava odběrového týmu od vyrozumění do nastoupení do letadla 60 minut. V prvním případě přistálo letadlo z Berlína na letišti Ostrava-Mošnov již 10 minut před smrtí zemřelého dárce orgánů, ve druhém případě 22 minut po smrti zemřelého dárce orgánů, v dalších dvou případech po 101, respektive po 102 minutách po smrti zemřelých dárců orgánů. Tento "předstih" vyrozumění zahraničního odběrového týmu o existenci orgánů vhodných k transplantaci v zahraničí ještě před stanovením smrti zemřelého dárce nikdo nebyl schopen vysvětlit.
Bez zajímavosti nejsou ani poněkud odlišná sdělení z Eurotransplantu a TC Virchowovy nemocnice v Berlíně týkající se počtu a druhu orgánů pro transplantace, které zahraniční centra dostala od zemřelých dárců orgánů z RTC FN Ostrava. TC Virchowovy nemocnice v Berlíně stejně jako Eurotransplant na první, obecněji formulovaný dotaz vyšetřovací komise potvrdilo, až na troje játra, přijetí všech orgánů, které OKOT TC IKEM vykazuje v evidenci odebraných orgánů pro transplantace. Z důvodu eliminace možných nesrovnalostí byly oběma institucím zaslány zcela jasné dotazy s konkrétními a nezaměnitelnými údaji. TC Virchowovy nemocnice příjem jater potvrdila, zatímco Eurotransplant konstatoval, že orgány od dvou zemřelých, jmenovitě uvedených dárců, se v jeho evidenci nenacházejí.
4.3. Financování odběru orgánů
Úvodem připomínáme, že odebrané orgány od zemřelých dárců orgánů se pro účely transplantace poskytují mezi jednotlivými transplantačními centry včetně zahraničních zdarma. V zemích sdružených v Eurotransplantu, který v rámci svých členských zemí koordinuje odběr a transplantace orgánů, však centrum, ve kterém byl odňatý orgán transplantován, poskytuje centru, ve kterém byl orgán odebrán, tzv. explantační poplatek, jehož výše se pohybuje kolem 2000 DM. Explantační poplatek po odečtení jisté smluvní částky určené Eurotransplantu za zprostředkování a koordinaci odebraného orgánu slouží ke krytí režijních nákladů spojených s odběrem orgánu dárcovské nemocnici. Ještě z období existence Českého transplantu existují v zápisech jeho výboru zmínky o existenci jakéhosi blíže nespecifikovaného konta u Eurotransplantu ve prospěch ČR, které vzniklo z explantačních poplatků za odběr těch orgánů v České republice, které byly poskytnuty k transplantaci do některé z členských zemí sdružených v Eurotransplantu.
Výpovědi představitelů malé(?) transplantačního programu existenci konta potvrzují, ale blíže jej nespecifikují, stejně jako představitelé Ministerstva zdravotnictví České republiky, kteří o něm vědí ještě méně. Z pohledu již zmíněných zahraničních subjektů, Eurotransplantu a TC Virchowovy nemocnice v Berlíně, se nejedná o konto, nýbrž o jakési rezervy vytvořené Eurotransplantem z explantačních poplatků poskytnutých za "české" orgány transplantované v některé z jeho členských zemí.
Z těchto rezerv, které dosud u Eurotransplantu existují, nebyly žádné fyzické či právnické osobě z ČR v souvislosti s odebranými orgány finanční prostředky poskytnuty. Tyto rezervy podle vyjádření Eurotransplantu nikdy České republice nepatřily a patřit nebudou. Měly být využity při zamýšleném vstupu České republiky do Eurotransplantu. Ten se z rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví ČR, ač v Praze již byli přítomni zástupci Eurotransplantu v roce 1997, neuskutečnil. Od této doby až do současnosti s Eurotransplantem podle názoru vyšetřovací komise spornou otázku vlastnictví rezerv (nikdo?) neprojednal a neřešil.
Vyšetřovací komise v otázce podezření z údajných plateb za odebrané orgány od zahraničních subjektů prověřila dva případy, které ji byly avizovány. Bylo prokázáno, že jeden z obou případů se ani nestal, druhý sice ano, ale stejným způsobem jako desítky dalších, tj. bez jakýchkoliv finančních úhrad.
V rámci České republiky byly a jsou náklady spojené s odběrem orgánů od zemřelých dárců hrazeny příslušnými zdravotními pojišťovnami. Předpokladem úhrady jsou včas a řádné v nemocnicích vyplněné a zdravotní pojišťovně přeložené doklady. Kontrolou vykazovací a platební kázně ve vztahu k odběrům orgánů zemřelých dárců jak u příslušných zdravotních pojišťoven, tak samotné FN Ostrava byl zjištěn tento stav:
Ze 181 odběrů orgánů od zemřelých dárců provedených v letech 1993 - 1999 v RTC FN Ostrava nebylo vykázáno 81. Dalších 48 odběrů bylo vykázáno až v listopadu 1999, většina se zpožděním dvou až tří let. To, že v některých případech druh odebraných orgánů vykázaných zdravotním pojišťovnám nesouhlasil se skutečností, jen dokresluje celkovou tehdejší úroveň činnosti RTC FN Ostrava. Přitom výkazová kázeň lékařských úkonů spojených s péčí o dárce hospitalizované převážné na anesteziologicko-resuscitační klinice byla stoprocentní.
4.4. Péče o pacienty s transplantovanými játry
Transplantační medicína je typickým příkladem multidisciplinární medicíny. Proto bezpodmínečně vyžaduje úzkou spolupráci lékařů různých specializací. Vždy chirurga, anesteziologa, hematologa, imunologa a z dalších při realizaci transplantačního programu jater samozřejmě hepatologa, a to jak před transplantací, tak v jejím průběhu a posttransplantační léčbě. Transplantační program v RTC FN Ostrava, při kterém bylo provedeno 12 transplantací, byl zahájen 31. 12. 1995 a ukončen v polovině roku 1998 v souvislosti s již zmíněnými událostmi ve FN Ostrava a následným propuštěním vedoucího lékaře RTC z FN Ostrava. Je pochopitelné, že zahájení transplantačního programu jater předcházela dlouhodobá příprava zahrnující zaškolení transplantačního týmu v čele s jeho vedoucím MUDr. Rudolfem Michalským. Zaškolení probíhalo formou stáží převážně v TC Virchowovy nemocnice v Berlíně, krátkodobě i v Brně. Je třeba poznamenat, že souhlas a zavedení programu transplantace jater v RTC FN Ostrava bylo z hlediska potřeby a finanční náročnosti neuvážené, protože TC IKEM Praha a TC Brno, kde transplantační program jater na solidní úrovni probíhal, byly schopny potřeby transplantací jater v ČR plně a kvalitně zajistit.
Zatímco indikaci k transplantaci jater u všech 12 transplantovaných pacientů nelze nic vytknout, nelze totéž říci o posttransplantační léčbě pacientů G a H.
Prvně uvedený pacient G trpěl základním onemocněním, a to chronickou Wilsonovou chorobou, při které dochází k významnému ukládání mědi do mozku. Toto nadměrné ukládání mědi se již před transplantací u něho projevovalo neurologickým postižením. Proto podávání preparátů s obsahem mědi není u nemocných Wilsonovou chorobou indikováno ani před transplantací, ani po transplantaci jater, neboť koncentrace mědi v krvi a některých orgánech je dlouhodobě zvýšena. I přesto však lékaři transplantačního týmu pacientovi v pooperačním období po dobu nejméně 12 dnů intravenózně preparáty s obsahem mědi podávali. Byť to bylo v dávce odpovídající denní potřebě, lze tento postup u pacienta s Wilsonovou chorobou označit za postup non lege artis.
U pacienta H docházelo ke zhoršování funkce jater a k rozvoji tzv. hepatorenálního syndromu. Proto byla indikována a dne 21. 3. 1997 provedena urgentní transplantace jater. Prací je ověřeno, že urgentní transplantace jater jsou zatíženy větší morbiditou a mortalitou. U nemocných s hepatorenálním syndromem bývá i větší výskyt infekčních onemocnění. To se objevilo i v případě pacienta H, a to v podobě enterokokové a kvasinkové sepse. Při nálezu pozitivní hemokultury nemá být indikováno podávání jinak velmi účinného imunosupresiva antithymocytárního globulinu. Ačkoliv lékařům transplantačního týmu byl výsledek pozitivní prokázané enterokokové a kvasinkové sepse sdělen, podávali pacientovi tento preparát ještě po dobu dalších dvou dnů. To mělo vliv na to, že se nepodařilo zvládnout septický stav antibiotickou terapií. Pacient pak zemřel za příznaků šokového stavu s aktivovanou konzumpční koagulopatií, což bylo v částečné příčinné souvislosti s chybně použitým způsobem imunosupresivní léčby.
***