(10.20 hodin)
Ministr životního prostředí ČR Richard Brabec Děkuji za slovo, vážený pane předsedající, milé kolegyně, vážení kolegové. Jak už bylo řečeno, v zastoupení za pana ministra Vojtěcha, který skutečně z vážných rodinných důvodů je omluven, vám sdělím stanovisko pana ministra, stanovisko Ministerstva zdravotnictví, a doufám, že pro vás bude dostatečné.
Vážený pane předsedající, vážené dámy, vážení pánové, především bych vám chtěl sdělit, že Ministerstvo zdravotnictví nezpochybňuje a nikdy nezpochybňovalo imunitu proti covid vzniklou na základě prodělaného onemocnění. Jde pouze o to, že současně rutinně používané laboratorní metody, které aspirují na hodnocení imunity proti covidu, nejsou dostatečně standardizované. Tudíž je velmi diskutabilní, zda mohou být použity jako podklad pro rozhodování, zda je jedinec bezinfekční pouze na základě toho, že mu byla naměřena určitá hladina protilátek, ale není důkaz o tom, že by v minulosti onemocnění covid prodělal.
Poznání o nemoci covid se vyvíjí stejně tak, jako se zpřesňují metody diagnostiky a léčby této nemoci. Pro jasnou diagnózu nemoci covid, aby byla mezinárodně uznána, platí nutnost průkazu infekčního agens, tedy viru SARS-CoV-2, a to buď metodou PCR, nebo antigenním testem. Pokud není splněna tato podmínka, nejde o definitivní průkaz nemoci. To se týká i vyšetření samotných protilátek, pouhá pozitivita protilátky sice říká, že se jedinec vysoce pravděpodobně setkal s virem SARS-CoV-2 a že má vůči němu vytvořenu imunitní odpověď, avšak diagnózu nelze považovat za potvrzenou ve smyslu definice. Navíc vzhledem k tomu, že neznáme, kdy onemocnění proběhlo, nelze předpovědět, jak dlouho bude ještě imunitní odpověď dostatečná. Zatím se za bezpečnou dobu od prodělání nemoci, tedy dobu, po kterou je jedinec chráněn, považuje šest měsíců od začátku nemoci, i když pravděpodobně u většiny jedinců imunita po infekci trvá déle.
Jsou však i lidé, kteří mají oslabený imunitní systém, kupříkladu staří lidé a lidé s poruchou imunity v důsledky nemoci nebo léčby nemoci, u kterých imunita po nakažení odezní podstatně dříve. Protilátky proti covidu jsou navíc pouze jedním z parametrů imunitní reakce proti covidu a je známo, že i lidé bez prokazatelných protilátek mohou imunitu mít, a to zejména děti a mladí lidé. Navíc u protilátek neznáme bezpečný cut-off, kdy by bylo možno tvrdit, že jedinec je skutečně chráněn, a vzhledem k individuální rychlosti poklesu protilátek nevíme ani, jak dlouho bude chráněn.
Jsou známy různé studie a je dobře, že výzkum protilátek stále probíhá, neboť stále ještě není jasné, jak standardizovat vyšetření protilátek, aby byly použitelné pro běžnou klinickou praxi a pro stanovení plošných protiepidemických opatření. Navíc u řady těchto protilátkových studií jde o směs jedinců, kteří prodělali nemoc, a těch, kteří měli jen náhodně zjištěnou pozitivitu protilátek, v některých i s těmi, kdo byli vakcinováni. Samotný výsledek vyšetření protilátek bez klinického kontextu může být tedy zavádějící. Kupříkladu neočkovaný jedinec mající sice pozitivní protilátky, ale zahajující onkologickou či imunosupresivní léčbu může být rozhodnutím se neočkovat ohrožen přímo na životě. To samé se týká i seniorů. Navíc jsou již i důkazy, že jedinci, kteří nejsou očkováni proti covidu, mají větší riziko nemocnosti a úmrtí, pokud musí podstoupit velkou operaci.
Je jasné, že řada z citovaných studií je dalšími úspěšnými kroky k dosažení standardizace vyšetření protilátek, nicméně ta stále ještě chybí, takže v mezinárodním kontextu ještě nebyl absolutní korelát, tedy takzvaný protektivní práh pro hladinu protilátek stanoven. Po takovém prahu se volá, aby bylo možno protilátky využít nejen v hodnocení individuální imunity, ale i v hodnocení efektivity vakcín. A to je nepochybně i hlavní důvod, proč si zatím valná většina zemí nedovolila celopopulačně vyšetření protilátek, které navíc často probíhá i v neakreditovaných laboratořích a různými metodami, dát na roveň vakcinaci a prokazatelně prodělané nemoci (definice viz výše) plus šest měsíců.
Navíc uznání samotných protilátek by mohlo budit v laicích zdání, že optimální úroveň imunity lze dosáhnout jen proděláním onemocnění, což by mohlo být zavádějící zejména u seniorů a imunokompromitovaných jedinců. Přitom je známo, že nejvyšší úroveň imunity i vůči variantám viru je dosažitelná kombinací prodělání infekce a vakcinace. Vakcinace samotná a samotné prokázané prodělání infekce pak jsou v navození účinné imunitní odpovědi, a zejména ochraně proti těžkému průběhu nemoci rovnocenné. Musíme ale vzít v úvahu, že získání přirozené imunizace nese vysoké riziko smrti (1 : 100 až 1 : 50) a u 20 až 50 % nemocných dlouhodobé a trvalé následky ve srovnání s vakcinací, kde jsou vedlejší účinky vakcíny v drtivé většině přechodné a závažné nežádoucí účinky se vyskytují extrémně vzácně (0,0016 %). Z hlediska dosažení optimální imunizace bychom tedy měli podporovat vakcinaci u těch, u kterých nemoc proběhla, a očekávat, že ti, kdo byli vakcinováni, si posílí svou imunitu kromě eventuální revakcinace i případnou přirozenou infekcí, která je však neohrozí, neboť jsou chráněni proti těžkému průběhu.
V současné době vychází praktické doporučení pro implementaci a interpretaci sérologického vyšetření protilátek, které odráží stav poznání v oblasti vyšetřování protilátek proti covidu. Toto doporučení říká, že indikace vyšetření protilátek proti covidu jsou pouze tyto: diferenciální diagnostika covidu a postcovidu z indikace lékaře, vyšetření dárců rekonvalescentní plazmy, séroprevalenční studie, tedy epidemiologické studie, a výzkum zejména pro potřeby stanovení efektivity vakcín. Není doporučeno využívat protilátky pro hodnocení individuální imunity vyšetřovaného a pro rozhodnutí o vakcinaci.
Uznávání protilátek lze chápat jako snahu vyhovět skupině lidí, kteří se vakcinovat nechtějí. Je to jejich plné právo. Nicméně zvažte prosím, zda stojí za to, rozhodnout politicky o uznávání protilátek, za cenu výše uvedených následků, včetně navýšení úmrtí v důsledku covidu. Ministerstvo zdravotnictví jistě bude první, kdo ten parametr uzná, jakmile bude standardizován v mezinárodním měřítku, a tudíž i potvrzení o ochraně proti covidu bude použitelné ve všech státech, ve shodě s medicínou založenou na důkazech a na základě správné laboratorní praxe v akreditovaných laboratořích.
V současné době lze tedy doporučit následující: používat protilátky v rámci diferenciální diagnostiky z indikace lékaře, který i v kontextu s klinickým obrazem ručí za diagnostický závěr a následná doporučení. Pokud jsou u jedince prokázané protilátky proti covidu, aniž covid prokazatelně prodělal, doporučujeme aplikovat přednostně jednodávkovou vakcínu - v současné době Janssen. Dále vyšetřovat protilátky u dárců rekonvalescentní plazmy a podporovat výzkum v oblasti role protilátek ve stanovení imunity proti covidu a efektivity vakcín proti covidu.
13. září 2021 se na Ministerstvu zdravotnictví uskutečnilo jednání v pořadí již druhého kulatého stolu k tématu uznávání protilátek. Byly prezentovány výsledky séroprevalenční studie, kde bylo řečeno, že nejlepší ochranu poskytuje prodělaná nemoc a očkování, a to již první dávkou. Po šestém měsíci od prodělání covidu ale již stoupá pravděpodobnost, že ten, kdo nemoc prodělal, může nakazit druhé, i když sám je nadále chráněn, zejména proti těžkému průběhu nemoci.
Proběhla diskuse, zda přesto nebrat pozitivitu protilátek na roveň prodělané nemoci. Přítomní se shodli, že to nicméně stále naráží na limitace samotné metody vyšetření protilátek, tedy není určena hodnota, která by znamenala jednoznačnou ochranu proti nemoci, a vyšetřovací metody se mezi jednotlivými laboratořemi liší zásadně kvalitou a typem vyšetřovaných protilátek. Bez klinického vyšetření nelze výsledek protilátek navíc interpretovat vůbec. Nadále je tedy vhodné pokračovat v sérologických studiích, používat testy, které jsou kvalitní z hlediska SLP a obecně uznávané, je nutné hodnotit optimálně protilátky proti spike-RBD ve třídě IgG a IgA. Já věřím, ti, kteří víte, o co běží, takže tomu rozumíte. ***
