(pokračuje Roithová)
Dovolte mi, abych se věnovala rozboru vlivů, které se uplatnily v průběhu tohoto procesu takto rozsáhlé neřízené restrukturalizace v letech 1990-1997. Ten je totiž nutný pro kvalifikovanou projekci plánované fáze restrukturalizace v letech 1998 až 2000 a je rozdělen z didaktických důvodů ve třech skupinách.
Za prvé vlivy pravomocných rozhodnutí. K tomu bych chtěla říci, že rozsah a strukturu poskytované zdravotní péče měli ve své pravomoci zřizovatelé zdravotnických zařízení a fyzické a právnické osoby, které je měly ve svém majetku. Jejich vliv však ve svém důsledku vedl k žádoucí restrukturalizaci fondu jen v omezeném rozsahu a spíše došlo ke vzniku nových zdravotnických subjektů a kapacit.
Další kapitolou, která se uplatnila svým vlivem na restrukturalizaci lůžkového fondu a uplatňuje se svým způsobem dosud, jsou vlivy státní investiční politiky ve zdravotnictví. Strategie státní investiční politiky nebyla od roku 1990 zpracována, byla nahrazována každoroční aktualizací žádostí o dotace ze státního rozpočtu a analýzou aktuálních potřeb. Pouze přístrojová investiční politika je od roku 1996 regulována společnou komisí Ministerstva zdravotnictví a Všeobecné zdravotní pojišťovny za účasti České lékařské komory a odborných společností. Tato komise dává společný souhlas k umístění a provozování vybrané nákladné zdravotnické techniky, a tedy omezovala její neodůvodněný nákup, ale bez potřebné vazby na definovanou síť poskytovatelů lůžkové péče.
Státní investiční politika neodstranila disproporce ve struktuře, v technickém stavu a v přístrojovém vybavení mezi zdravotnickými zařízeními. Pozitivně lze hodnotit, že došlo v řadě případů ke zlepšení technického stavu budov, vybavení přístrojovou technikou a také zlepšení komfortu zdravotní péče poskytované pacientům. Žádoucí restrukturalizační změny však investiční politika státu ve svém důsledku nepřinesla.
Poslední a velmi důležitou kapitolou je vliv systému financování zdravotní péče. Výše úhrady ze strany zdravotních pojišťoven a státu vedla ke spontánní reakci managementu nemocnic a k omezení lůžkových kapacit lůžek některých medicínských oborů na straně jedné a na straně druhé však k disproporčnímu rozvoji předimenzování některých "lukrativních" oborů. Zavedení systému sestupných plateb za lůžko v nemocnicích ze strany zdravotních pojišťoven klesajících s délkou pobytu a nedostatkem objemu prostředků k úhradě za poskytovanou péči vedlo ke snižování lůžkových kapacit při zpracování průměrné ošetřovací doby a zvyšování využití lůžek. Tady na tomto grafu můžete také vidět patrný zlom poklesu lůžek v roce 1994, přičemž se jednalo o žádoucí pokles lůžek s ohledem na zavedení sestupné platby.
Managementy nemocnic v průběhu této fáze transformace našeho zdravotnictví zlepšily kvalitu řízení a naučily se reagovat na zevní vlivy. Zkušenosti z let 1996 a 1997 ukazují, že systém se dnes dost pružně umí přizpůsobit novým změnám, zvláště úhradovému systému. Ten se totiž nejvíce podílel na žádoucích i nežádoucích změnách kapacit.
Úhrada dlouhodobé péče, resp. nízká úhrada, vedla nemocnice k nežádoucímu snížení těchto kapacit, a nepodaří-li se uspokojivě změnit úhradový systém a zvláště pak urychleně financování následné péče, nebude ani proces řízené restrukturalizace, který teď právě probíhá, úspěšný.
Dovolte mi nyní věnovat se kapitole, kterou jsem si dovolila nazvat "Řízená restrukturalizace lůžkového fondu v České republice". Plánovaný proces změny kapacit pro poskytování nemocniční péče bude probíhat paralelně ve dvou rovinách. Tou první rovinou je strukturální fáze, jejímž cílem je na základě výběrových řízení nastavení základních parametrů struktury sítě podle dostupnosti a poptávky po zdravotní péči v jednotlivých regionech. Součástí této fáze je také bazální posouzení schopností jednotlivých zdravotnických zařízení poskytovat kvalitní péči podle definovaných podmínek. Pasportizace současné odborné přístrojové a hmotné vybavenosti nemocnic je cenným výstupem z tohoto procesu a bude podkladem pro strategii personálního a investičního zajištění resortu.
Druhou rovinou je kvalitativní fáze, proces standardizace medicínských procesů a vytvoření systému hodnocení kvality výstupů těchto procesů, měřitelných indikátorů kvality. Cílem tohoto procesu je kontinuální optimalizace sítě zdravotnických zařízení.
Řízená restrukturalizace má charakter procesu, který následuje za procesem - jak jsem uvedla - neřízené restrukturalizace a liší se tím, že má stanoven cíl a způsoby pro jeho dosažení. Realizace by se měla opírat o zpracovaný projekt, jehož součástí by měla být přípravná a realizační fáze včetně zpracování subprojektů, které řeší zmírnění negativních dopadů tohoto procesu na zaměstnanost, nedostatečnou dostupnost zdravotní péče v některých lokalitách a případné vlivy na další oblasti. Nezbytnou součástí tak významného společného projektu by měla být profesionálně zpracovaná komunikační strategie. Informační kampaň bohužel měla být vedena s předstihem před zahájením výběrových řízení a je zásadním nedostatkem provázejícím tento proces.
V průběhu ledna proběhla řada jednání, jejichž výsledkem je dopracování struktury tohoto projektu, tohoto projektovaného procesu. Prvním krokem této fáze jsou výběrová řízení. Probíhají od května 1997 a měla by být ukončena v červnu 1998. Nástrojem započetí procesu řízení restrukturalizace se totiž fakticky stal až institut výběrových řízení podle zákona 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Oficiálním impulsem pak žádost ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny o vypsání výběrových řízení na poskytování lůžkové zdravotnické péče ze dne 14.4.1997. K této žádosti se postupně připojily i ostatní zdravotnické pojišťovny a podle zákona vyhlašovatelem soutěže je Ministerstvo zdravotnictví, které hradí veškeré náklady a je podle zákona povinno tato výběrová řízení realizovat.
Dovolím si přeskočit kapitolu "Cílové ukazatele řízené restrukturalizace", protože budou a jsou obsaženy v onom obsažném materiálu, a budete-li chtít, tak se k této kapitole v diskusi vrátím.
Jako cílový stav bylo stanoveno dosažení počtu cca 54 tisíc lůžek na pracovištích pro akutní péči a cca 28 až 30 tisíc lůžek pro dlouhodobou péči. Vymezením povinné spádovosti pro jednotlivá zdravotnická zařízení ve stanovisku vyhlašovatele a následně ve smlouvách s pojišťovnami by mělo být také ukončeno při zachování svobodné volby lékaře a zdravotnického zařízení nekoordinované odmítání pacientů ve zdravotnických zařízeních.
***