Parlament České republiky, Poslanecká sněmovna 1996 – 1998

Poslanecká sněmovna usnesením ze dne 25. února 1997 č. 223 požádala vládu, aby vláda do 31. března t.r. předložila sněmovně informaci o stavu sítě lůžkových a ambulantních zdravotnických zařízeních v ČR ke dni 31. prosince 1996 a o koncepčních záměrech tvorby sítě zdravotnických zařízení; současně se žádá, aby vláda předložila k témuž datu "zákonné řešení existence všech typů nemocnic v České republice včetně zákonného zajištění existence a fungování fakultních nemocnic".

Informace týkající se sítě lůžkových a ambulantních zdravotnických zařízení se přikládají jako příloha č. 1 (Restrukturalizace lůžkového fondu ČR - stávající situace a popis bezprostředně plánovaných změn), statistický přehled o síti zdravotnických zařízeních včetně ambulantních se přikládá jako příloha č. 2; u sítě ambulantních zdravotnických zařízení se poznamenává, že Ministerstvo zdravotnictví nemá relevantní signály o její nedostatečnosti, největším problémem je dnes předimenzovaná a nehospodárně se chovající síť státních lůžkových zdravotnických zařízení.

K záměru připravit "zákonné řešení existence všech typů nemocnic v České republice včetně zákonného zajištění existence a fungování fakultních nemocnic" se uvádí následující:

Stávající právní úprava nemocnic vychází z existence státních a nestátních zdravotnických zařízení. Postavení nestátních zdravotnických zařízení je upraveno zákonem ČNR č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních; citovaná právní úprava se vztahuje rovněž na režim vzniku zdravotnických zařízení, jejichž zřizovateli jsou města a obce. Samotné postavení zdravotnických zařízení zřizovaných městy a obcemi je shodné s postavením rozpočtových a příspěvkových organizací, jejichž zřizovateli jsou orgány státní správy. Nestátní zdravotnická zařízením mají obvykle, nejde-li o jednotlivé fyzické osoby, formu některé z obchodních společností. Rovněž zákon č. 248/1995 Sb., o obecně prospěšných společnostech a o změně a doplnění některých zákonů je vztažitelný na nemocnice.

Na postavení státních nemocnic se vztahuje především zákon ČNR č. 576/1990 Sb., o pravidlech hospodaření s rozpočtovými prostředky České republiky a obcí v České republice (rozpočtová pravidla republiky) a vyhláška Ministerstva financí ČR č. 205/1991 Sb., o hospodaření s rozpočtovými prostředky státního rozpočtu České republiky a o finančním hospodaření rozpočtových a příspěvkových organizací.

Popsaná právní úprava se považuje dosud za dostačující; dnes ventilované problémy nemocnic nemají příčinu v popsané právní úpravě jejich postavení. Nová právní úprava, která se týká rovněž nemocnic odvisí od celkové koncepce zdravotnictví a především má přímý vztah k úpravě postavení právnických osob obsažené v občanském a obchodním zákoníku a v rozpočtových pravidlech republiky, která se připravují; v rámci přípravy rozpočtových pravidel bude nově řešeno též postavení rozpočtových a příspěvkových organizací. Postavení fakultních nemocnic, přesněji úprava praktické přípravy mediků se řeší v souvislosti s přípravou zákona o vysokém školství; základním přístupem je umožnit, aby lékařská fakulta měla možnost zajistit praktickou přípravu svých mediků v kterékoliv nemocnici a jiném zdravotnickém zařízení na základě příslušné smlouvy.

Vztahy všech zdravotnických zařízení včetně nemocnic ke zdravotním pojišťovnám upravuje s účinností od 1, dubna 1997 zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů. Podle § 46 a násl. citovaného zákona je zdravotní pojišťovna povinna zajistit svým pojištěncům poskytování zdravotní péče prostřednictvím sítě smluvních zdravotnických zařízení; o zařazení zdravotnického zařízení do sítě zdravotnických zařízení se rozhoduje na základě výběrového řízení organizovaného příslušným orgánem státní správy, kterým je u lůžkových zdravotnických zařízení Ministerstvo zdravotnictví. Stanovení cen a způsobu oceňování zdravotní péče svěřuje citovaný zákon dohodovacímu řízení za účasti Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR a ostatních zdravotních pojišťoven, příslušných profesních sdružení poskytovatelů zdravotní péče, profesních komor působících ve zdravotnictví, odborných společností a zájmových, sdružení pojištěnců; účast státu prostřednictvím Ministerstva zdravotnictví se vyčerpává v posouzení, zda je v dohodovacím řízení sestavený seznam výkonů s bodovými hodnotami v souladu s právními předpisy a veřejným zájmem; seznam výkonů s bodovými hodnotami vydává Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou. Obdobný mechanismus platí u cen platných pro poskytování zdravotní péče; na základě výsledků dohodovacího řízení je vydává cenovým výměrem Ministerstvo financí.

Popsaným režimem se Parlament na základě návrhu poslanců České strany sociálně demokratické odchýlil od vládního návrhu předmětného zákona a výrazným způsobem oslabil možnost státu, resp. moci výkonné ovlivňovat, cenové, relace ve zdravotnictví a finanční vztahy v tomto nevýrobním odvětví, vše při nezměněné odpovědnosti státu za zdravotnictví.

Na činnost nemocnic se vztahuje též zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů a jej provádějící podzákonné předpisy; nemocnice se pohybují rovněž v obecném režimu předpisů daňových, o účetnictví a předpisů práva občanského a obchodního včetně právní úpravy hospodaření se státním majetkem.

Právní úprava nemocnic nemůže vybočit z obecně platné úpravy postavení právnických osob, neboť právní režim obchodních společností, jakož i právnických osob zřizovaných státem musí být jednotný. Jednotlivé speciální úpravy činí právní řád nepřehledným, umožňují, aby se právnické osoby se zvláštním režimem vyhýbaly účetním i daňovým povinnostem, aby se vymanily z působnosti předpisů o hospodaření se státním majetkem a ve svých důsledcích přispívají k nepořádkům při nakládání s majetkem státu a při hospodaření s veřejnými prostředky.

Představa samostatné právní úpravy nemocnic je motivována dvěma základními myšlenkami: Zajistit nemocnicím stabilní a pravidelné zdroje finančních prostředků; takové opatření je, pokud jde o racionalitu hospodaření nemocnic a snižování jejich nákladů výrazně demotivující. Zdrojem financování nemocnic jsou prostředky kumulované od obyvatelstva v systému veřejného zdravotního pojištění. Uzákonění vícezdrojového financování nemocnic znamená při nezměněném daňovém zatížení pokles veřejných výdajů v jiných sférách ve prospěch právě nemocnic (navíc za situace, kdy trendem zdravotnictví je přesun péče z lůžkové do ambulantní sféry a z nemocnic do léčeben dlouhodobě nemocných, ošetřovatelských ústavů a hospiců). "Zákonnému řešení" všech typů nemocnic brání rovněž existence nemocnic v soukromém vlastnictví, které nelze podřídit stejnému režimu jako nemocnice ve veřejném vlastnictví.

Druhý základní požadavek, jehož naplnění se očekává od samostatné právní úpravy postavení nemocnic je jejich odstátnění do formy veřejných právnických osob se zvláštní úpravou způsobu řízeních takových nemocnic; její podstatou je řízení nemocnice kolektivním orgánem, nejlépe správní radou napojenou na státní orgány, orgány územní samosprávy atd. Takové řešení s sebou nese všechna negativa kolektivního řízení, tedy malou míru individuální odpovědnosti, širší prostor pro prosazování skupinových zájmů. Na rozdíl od řízení soukromé nemocnice nebo státní nemocnice, kdy za její řízení odpovídá buď soukromý vlastník nebo stát je veřejnoprávní nemocnice z hlediska odpovědnosti za svou činnost ve "vzduchoprázdnu".

Nemocnice jsou pouze jedním typem lůžkového zdravotnického zařízení (vedle nemocnic existují především odborné léčebné ústavy); není důvod zavádět samostatnou právní úpravu pro jeden typ lůžkového zdravotnického zařízení.

Restrukturalizace lůžkového fondu ČR - stávající situace a popis bezprostředně plánovaných změn

I. Současný stav

Lůžková péče v ČR, podle stavu k 30. 6. 1996, je poskytována na celkem 116.139 lůžkách - t.j. cca 11,2 lůžka/1000 obyvatel., z toho:

Tabulka č. 1:

Průměrná ošetřovací doba v nemocnici v roce 1995 byla v ČR 10,2 dne.

V ČR převažují nemocniční lůžka akutní péče. Obecně známým faktem je nedostatek lůžek pro chronicky a dlouhodobě nemocné. Tento fakt je způsoben m.j. nedostatečným počtem lůžek v sociálních ústavech a domovech důchodců. Nemožnost propustit pacienta po zvládnutí akutního stavu z "akutního lůžka" nemocnice vede k blokování těchto lůžek a také k nárůstu nákladů na zdravotní péči.

Největším rozsahem lůžek disponují nemocnice, kde je poskytována péče všech druhů, od špičkové a vysoce specializované, až po dlouhodobou a ošetřovatelskou. Je zřejmé, že poskytovanou péči je třeba diferencovat podle potřebné úrovně a přenést její část do odpovídajících lůžkových zařízení; důsledkem uvedené diferenciace bude kromě změněné struktury lůžkových zařízení také další zkracování průměrné doby hospitalizace.

1/ Lázeňské léčebny uvádíme jen pro úplnost. V restrukturalizaci lůžkového fondu nejsou uvažovány, protože poskytovaná péče má charakter péče ambulantní

Tabulka č. 2

Vývoj lůžkového fondu za posledních 10 let, který uvádí následující tabulka tomuto záměru neodpovídá:

Vývoj lůžkového fondu podle druhů zařízení v období let l985-1995

a) Z hlediska dostupnosti a nákladové efektivity byl OZP zpracován Návrh sítě akutních nemocničních lůžek (tab. č. 5 a příl. č. 3), který vychází z požadavku na optimální využití lůžek v ZZ (300 - 320 dní v roce dle oboru) a na optimální ošetřovací dobu (republikový průměr u oborů obligatorních² a republikový průměr snížený o směrodatnou odchylku u oborů fakultativních³. Z výpočtů byl vyňat obor anesteziologie a resuscitace vzhledem k tomu, že ho bude v budoucnosti nutno z kapacitních důvodů posílit⁴.

Ve výše uvedených hlediscích se promítá i demografická situace v jednotlivých regionech.

Výsledkem dosud zpracovaných materiálů jsou orientační cílové ukazatele objemu lůžkové péče, za jejíž dostupnost odpovídají orgány státní správy. Jejich návrh, specifikovaný pro základní obory v jednotlivých regionech, obsahuje tabulka č. 5, rozpracování do okresů je uvedeno v příloze č 3. Základní ukazatele uvádí tabulka č. 4.

Tabulka č. 4:

Cílem restrukturalizace není pouze snížení počtu akutních lůžek, ale také specifikace pracovišť, určených k provádění finančně náročných programů.

Dosažení těchto cílových hodnot se předpokládá postupnou restrukturalizací lůžkového fondu v průběhu let 1998 - 2000. Cílový stav lůžkového fondu po restrukturalizaci uvádí tabulka č. 6.

2 Obory: vnitřní lékařství, chirurgie, pediatrie, gynekologie a porodnictví - lůžková péče v těchto oborech by měla být dostupná v každém okresu.

3 Obory: ARO, neurologie, ortopedie, urologie, ORL, oftalmologie, dermatovenerologie, infekční nemoci, TRN - lůžková péče v těchto oborech může být i mimo území vlastního okresu při zajištěné geografické dostupnosti.

4 Tento model nebyl dosud aplikován na přímo řízené organizace, tedy fakultní nemocnice a bývalé III. typu (celkem 21 197 lůžek), ve zpracovaném materiálu byly tedy uvažovány a projednány pouze nemocnice ostatní (celkem 53 310 lůžek).

Tabulka č. 5

Lůžkový fond nemocnic - návrh sítě akutních nemocničních lůžek

Česká republika - po krajích (bezhl. města Prahy)

Tab. č. 6: Cílový stav počtu lůžek po restrukturalizci

2. Financování lůžkové péče

Pro realizaci restrukturalizace lůžkového fondu je jedním z předpokladů stanovení výše úhrad poskytované zdravotní péče z prostředků zdravotního pojištění v lůžkových zařízeních, ve kterých dochází k zásadní změně způsobu financování. Jsou to:

a) ošetřovatelská lůžková zařízení, pro která byla již dohodovacím řízením přijata úhrada ve výši 352,- Kč za jeden ošetřovací den,

b) léčebny pro dlouhodobé nemocné, pro které je podle kalkulačního vzorce, zpracovaného odb. POJ, připraven návrh úhrady ve výši 479,- Kč za jeden ošetřovací den.

Postup prací:

Materiál - minimální síť - pro potřeby MZ

T: 1. čtvrtletí 1997

Návrh počtu akutních lůžek dle odborností v jednotlivých okresech

T: 1. čtvrtletí 1997

Projednání návrhu s OkÚ

T: 2. čtvrtletí 1997

Zveřejnění návrhu struktury optimální sítě

T: 4. čtvrtletí 1997

Projekce obyvatelstva ČR do roku 2020 (výpočet bez migrace, stav 31. 12.) Příl. č. 1

Věkové složení obyvatel ČR v roce 2020

Lůžkový fond nemocnic - návrh sítě akutních nemocničních lůžek

Příl.č. 3

Středočeský kraj(bez hl. města Prahy)

Lůžkový fond v nemocnicích - návrh sítě akutních nemocničních lůžek

Jihočeský kraj

Lůžkový fond v nemocnicích - návrh sítě akutních nemocničních lůžek

Západočeský kraj

Lůžkový fond v nemocnicích - návrh sítě akutních nemocničních lůžek