Česká národní rada 1990 – 1992

Česká národní rada se usnesla na tomto zákoně:

Tento zákon upravuje všeobecné zdravotní pojištění (dále jen "zdravotní pojištění"), na jehož základě je poskytována potřebná zdravotní péče bez nutnosti její přímé úhrady v rozsahu stanoveném tímto zákonem a Zdravotním řádem.

(1) Potřebná zdravotní péče zahrnuje:

a) diagnostickou péči, léčebnou péči ambulantní i ústavní včetně rehabilitace a péče o chronicky nemocné;

b) prevenci podle obecně závazných právních předpisů s výjimkou činností hygienické služby,

c) poskytování léčiv a prostředků zdravotnické techniky za podmínek stanovených tímto zákonem,

d) dopravu nemocných, vyžaduje-li to nezbytně jejich zdravotní stav,

e) náhradu cestovních nákladů do nejbližšího smluvního zdravotnického zařízení, které je oprávněno zdravotní péči poskytnout; náklady místní dopravy se nehradí;

f) lázeňskou péči a zvláštní léčebnou péči poskytovanou podle doporučení lékaře jako nezbytnou součást léčebného procesu.

(2) Rozsah potřebné zdravotní péče a podmínky jejího poskytování blíže stanoví Zdravotní řád. Zdravotní řád je závazný pro všechny zdravotní pojišťovny, které provádějí zdravotní pojištění. Zdravotní pojišťovny uvedené v předchozí větě mohou upravit mimo rámec Zdravotního řádu rozsah zdravotní péče a podmínky jejího poskytování pouze ve prospěch svých pojištěnců.

(3) Zdravotní řád vydá po dohodovacím řízení s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky (dále jen "Pojišťovna"), zástupci smluvních zdravotnických zařízení, Českou lékařskou komorou, Českou stomatologickou komorou a Českou lékárnickou komorou, ministerstvo zdravotnictví České republiky (dále jen "ministerstvo") vyhláškou. Dohodovací řízení svolává ministerstvo nejméně jednou ročně.

(4) Potřebná zdravotní péče nezahrnuje vyšetření, prohlídky a jiné výkony provedené v osobním zájmu fyzických osob nebo v zájmu právnických osob, které nesledují léčebný účel.

(5) Sociální péči, zaopatření v dětských domovech, kojeneckých ústavech a v jeslích upravují zvláštní předpisy [Jde zejména o tyto předpisy:

zákon č. 100/1988 Sb., o sociálním zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů,

vyhláška federálního ministerstva práce a sociálních věcí č. 149/1988 Sb., kterou se provádí zákon o sociálním zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů,

zákon ČNR č. 114/1988 Sb., o působnosti orgánů České socialistické republiky, ve znění pozdějších předpisů,

vyhláška ministerstva práce a sociálních věcí České republiky č. 182/1991 Sb., kterou se provádí zákon o sociálním zabezpečení a zákon ČNR o působnosti orgánů České republiky v sociálním zabezpečení.].

(1) Podle tohoto zákona jsou zdravotně pojištěni:

a) občané České a Slovenské Federativní Republiky, kteří mají trvalý pobyt na území České republiky,

b) občané České a Slovenské Federativní Republiky, kteří jsou na území České republiky v pracovním nebo obdobném poměru anebo jsou samostatně výdělečně činní [§ 61 vyhlášky federálního ministerstva práce a sociálních věcí č. 149/1988 Sb., kterou se provádí zákon o sociálním zabezpečení, ve znění vyhlášek č. 123/1990 Sb. a č. 260/1990 Sb.] a mají trvalý pobyt na území Slovenské republiky,

c) občané České a Slovenské Federativní Republiky, kteří nemají trvalý pobyt na území České a Slovenské Federativní Republiky a jsou v pracovním nebo obdobném poměru k zaměstnavateli, který má sídlo nebo trvalý pobyt na území České republiky,

d) cizím státním příslušníkům a osobám bez státní příslušnosti, kteří nemají nárok na poskytnutí bezplatné péče na základě mezinárodních úmluv a jsou v pracovním nebo obdobném poměru k zaměstnavateli, který má sídlo nebo trvalý pobyt na území České republiky (dále jen "pojištěnci").

(2) Ze zdravotního pojištění podle tohoto zákona jsou vyňati:

a) občané České a Slovenské Federativní Republiky, kteří nemají v České a Slovenské Federativní Republice trvalý pobyt a jsou na území České republiky činni pouze přechodně, pro zaměstnavatele, kteří nemají sídlo nebo trvalý pobyt na území České republiky,

b) cizí státní příslušníci a osoby bez státní příslušnosti, kteří jsou činni na území České republiky pouze přechodně pro zaměstnavatele, kteří nemají sídlo nebo trvalý pobyt na území České republiky nebo pro zaměstnavatele, kteří požívají diplomatických výsad a imunit.

Pojištěncům uvedeným v § 3 odst. 1 písm. a) a b) se na základě zdravotního pojištění hradí náklady nutného a neodkladného léčení v cizině, a to do výše nákladů spojených s takovým léčením na území České republiky.

(1) Zdravotní pojištění vzniká:

a) narozením, jde-li o občana České a Slovenské Federativní Republiky s trvalým pobytem na území České republiky,

b) dnem nástupu do pracovního nebo obdobného poměru nebo zahájením samostatné výdělečné činnosti na území České republiky, jde-li o občana České a Slovenské Federativní Republiky, který na území České republiky nemá trvalý pobyt, má však trvalý pobyt na území České a Slovenské Federativní Republiky,

c) nabytím občanství České a Slovenské Federativní Republiky a získáním trvalého pobytu na území České republiky,

d) dnem nástupu do pracovního nebo obdobného poměru na území České republiky, jde-li o občana České a Slovenské Federativní Republiky, který nemá trvalý pobyt na území České a Slovenské Federativní Republiky nebo jde-li o cizího státního příslušníka anebo o osobu bez státní příslušnosti,

e) získáním trvalého pobytu na území České republiky, jde-li o občana České a Slovenské Federativní Republiky, žijícího mimo území České a Slovenské Federativní Republiky.

(2) Zdravotní pojištění zaniká:

a) úmrtím pojištěnce nebo jeho prohlášením za mrtvého,

b) skončením pracovního nebo obdobného poměru nebo ukončením samostatné výdělečné činnosti na území České republiky, jde-li o občana České a Slovenské Federativní Republiky, který na území České republiky nemá trvalý pobyt, má však trvalý pobyt na území České a Slovenské Federativní Republiky,

c) zánikem občanství České a Slovenské Federativní Republiky nebo ukončením trvalého pobytu na území České republiky, pokud nejde o pojištěnce uvedené v § 3 odst. 1 písm. b) nebo c),

d) skončením pracovního nebo obdobného poměru na území České republiky, jde-li o občana České a Slovenské Federativní Republiky, který nemá trvalý pobyt na území České a Slovenské Federativní Republiky nebo jde-li o cizího státního příslušníka anebo o osobu bez státní příslušnosti,

e) ukončením trvalého pobytu na území České republiky, jde-li o občana České a Slovenské Federativní Republiky, žijícího mimo území České a Slovenské Federativní Republiky.

(1) Plátci pojistného zdravotního pojištění (dále jen "plátci pojistného") jsou:

a) pojištěnci,

b) zaměstnavatelé,

c) stát.

(2) Pojištěnec je plátcem pojistného z titulu pracovního nebo obdobného poměru nebo samostatné výdělečné činnosti anebo z titulu občanství České a Slovenské Federativní Republiky a trvalého pobytu na území České republiky, pokud plátcem pojistného není stát podle odstavce 4. Za osoby samostatně výdělečně činné se považují též poslanci zákonodárných sborů a ústavní činitelé.

(3) Zaměstnavatel je plátcem části pojistného za osoby, které zaměstnává v pracovním nebo obdobném poměru, s výjimkou příjemců rodičovského příspěvku, osob na mateřské dovolené a osob na další mateřské dovolené. Zaměstnavatelem se rozumí právnická nebo fyzická osoba, která zaměstnává pojištěnce v pracovním nebo obdobném poměru.

(4) Stát je plátcem pojistného prostřednictvím státního rozpočtu České republiky za

a) nezaopatřené děti [§ 49 odst. 2 zákona č. 100/1988 Sb., o sociálním zabezpečení],

b) poživatele důchodů československého důchodového zabezpečení, pokud nejsou výdělečně činní,

c) příjemce rodičovského příspěvku [Zákon č. 382/1990 Sb., o rodičovském příspěvku],

d) osoby na mateřské a další mateřské dovolené,

e) uchazeče o zaměstnání [§ 7 odst. 1 zákona č. 1/1991 Sb., o zaměstnanosti],

f) osoby pobírající dávky sociální péče z důvodu sociální potřebnosti [§ 92 odst. 5 zákona č. 100/1988 Sb.],

g) osoby pečující o převážně nebo úplně bezmocnou osobu, o dlouhodobě těžce zdravotně postižené dítě [§ 37 odst. 1 vyhlášky federálního ministerstva práce a sociálních věcí č. 149/1988 Sb., kterou se provádí zákon o sociálním zabezpečení],

h) osoby konající základní (náhradní) službu v ozbrojených silách nebo civilní službu,

i) osoby ve vazbě,

j) osoby ve výkonu trestu odnětí svobody, pokud nejsou výdělečně činné.

(1) Povinnost platit pojistné vzniká pojištěnci:

a) dnem nástupu do pracovního nebo obdobného poměru, nebo

b) dnem zahájení samostatné výdělečné činnosti, nebo

c) dnem následujícím po dni, kterým skončila povinnost státu platit za pojištěnce pojistné podle § 6 odst. 4, anebo,

d) dnem následujícím po dni, kdy skončila povinnost platit pojistné z pracovního nebo obdobného poměru nebo ze samostatné výdělečné činnosti.

(2) Povinnost zaměstnavatele platit část pojistného za pojištěnce vzniká dnem nástupu zaměstnance do pracovního nebo obdobného poměru s výjimkami stanovenými v § 6 odst. 3.

(3) Povinnost státu platit pojistné za pojištěnce vzniká dnem, kdy se stát podle § 6 odst. 4 stává plátcem pojistného.

(4) Pojistné se platí na účet zdravotní pojišťovny provádějící zdravotní pojištění do 15. dne následujícího kalendářního měsíce. Pojistné se zaplatí poprvé za kalendářní měsíc, ve kterém povinnost platit pojistné vznikla.

(5) Nezaplatí-li plátce pojistného pojistné ve stanovené výši a včas, je příslušná zdravotní pojišťovna povinna vymáhat na dlužníkovi jeho zaplacení. Nezaplatí-li plátce pojistného pojistné ve stanovené výši a včas, vzniká zdravotní pojišťovně nárok na poplatek z prodlení, jehož výše činí 0,1 % z dlužné částky za každý kalendářní den. V odůvodněných případech může příslušná zdravotní pojišťovna poplatek z prodlení zčásti nebo zcela prominout.

(1) Výši pojistného a způsob jeho placení stanoví zvláštní zákon.

(2) Pojistné za zaměstnance hradí z jedné třetiny zaměstnanec, ze dvou třetin zaměstnavatel.

(1) Pojištěnec jako osoba samostatně výdělečně činná je povinen přihlásit se u příslušné zdravotní pojišťovny nejpozději do osmi dnů od zahájení výdělečné činnosti a odhlásit se nejpozději do osmi dnů od ukončení výdělečné činnosti.

(2) Pojištěnec, kterému zanikla povinnost platit pojistné jako pojištěnci v pracovním nebo obdobném poměru nebo jako osobě samostatně výdělečně činné, je povinen přihlásit se u zdravotní pojišťovny provádějící zdravotní pojištění do 8 dnů ode dne, kdy tato povinnost zanikla nebo kdy zanikla povinnost státu platit za něj pojistné podle § 6 odst. 4.

(3) Zaměstnavatel je povinen přihlásit u příslušné zdravotní pojišťovny své zaměstnance nejpozději do osmi dnů od jejich vstupu do pracovního nebo obdobného poměru a odhlásit je nejpozději do osmi dnů od ukončení jejich pracovněprávního nebo obdobného pracovního vztahu. Zaměstnavatel je povinen vést k tomu účelu evidenci a dokumentaci.

(4) Zaměstnanec je povinen přihlásit se a odhlásit se u příslušné zdravotní pojišťovny neprodleně, zjistí-li, že jeho zaměstnavatel povinnost podle odstavce 3 nesplnil.

(5) Pojištěnec je povinen oznámit příslušné zdravotní pojišťovně nejpozději do osmi dnů skutečnosti rozhodné pro vznik nebo zánik povinnosti státu platit pojistné podle § 6 odst. 4. Za nezletilé pojištěnce nebo osoby bez způsobilosti k právním úkonům plní tuto povinnost jejich zákonný zástupce, nejde-li o osoby zaměstnané, u nichž plní tuto povinnost zaměstnavatel. Oznamovací povinnost při narození dítěte plní jeho zákonný zástupce.

(6) Úmrtí pojištěnce nebo jeho prohlášení za mrtvého je povinen příslušné zdravotní pojišťovně oznámit do osmi dnů od zápisu do matriky příslušný obecní úřad pověřený vedením matriky.

(7) Při prvním splnění oznamovací povinnosti vydá příslušná zdravotní pojišťovna pojištěnci, u nezletilého pojištěnce nebo osoby bez způsobilosti k právním úkonům jeho zákonnému zástupci doklad, který slouží při styku s příslušnou zdravotní pojišťovnou a zdravotnickými zařízeními jako doklad pojistného vztahu.

(1) Pojištěnec má právo:

a) na výběr lékaře a zdravotnického zařízení s výjimkou závodní zdravotní služby [Vyhláška ministra zahraničních věcí č. 145/1988 Sb., o Úmluvě o závodních zdravotních službách (č. 161).

Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění zákona ČNR č. 210/1990 Sb., č. 425/1990 Sb. a č. .../1991 Sb.] na dobu nejméně tří měsíců, kteří jsou ve smluvním vztahu k příslušné zdravotní pojišťovně; posouzení potřeby léčby odborným lékařem je vázáno na doporučení praktického lékaře, s výjimkou případu, kdy se jedná o neodkladné ošetření vážnějšího úrazu nebo onemocnění, vyšetření nebo léčení pohlavního onemocnění, ošetření dětským, ženským, zubním nebo očním lékařem, popřípadě jiným odborným lékařem stanoveným Zdravotním řádem.

b) na úhradu nákladů spojených se zdravotní péčí, která mu byla poskytnuta v rozsahu stanoveném tímto zákonem a v souladu s předpisy vydanými k jeho provedení; zdravotní péči, kterou si pojištěnec vyžádal u dalšího praktického nebo odborného lékaře než stanoví písmeno a), mu lze poskytnout jen za přímou úhradu,

c) na úhradu nákladů spojených s poskytnutím léčebné péče v naléhavých případech ve zdravotnických zařízeních, která nejsou ve smluvním vztahu s příslušnou zdravotní pojišťovnou,

d) na náhradu cestovních nákladů podle § 2 odst. 1 písm. e),

e) podílet se na kontrole poskytnuté potřebné zdravotní péče.

(2) Právem pojištěnce na výběr lékaře a zdravotnického zařízení podle odstavce 1 písm. a) není dotčeno oprávnění lékaře odmítnout převzetí pojištěnce do péče, pokud by tím bylo překročeno jeho únosné pracovní zatížení, s výjimkou případů, kdy se jedná o neodkladné ošetření vážnějšího úrazu nebo onemocnění. Stejně není dotčeno právo pojištěnce na poskytnutí potřebné péče v rámci stanoveného spádového území [§ 39 odst. 2 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu ve znění zákona ČNR č. 210/1990 Sb., č. 425/1990 Sb. a č. .../1991 Sb.], pokud mu tato péče nebyla poskytnuta zvoleným lékařem nebo zdravotnickým zařízením.

Pojištěnec je povinen:

a) plnit oznamovací povinnost podle § 9 u Pojišťovny, pokud tuto oznamovací povinnost nesplnil u jiné zdravotní pojišťovny, kterou si zvolil,

b) sdělit v den nástupu do zaměstnání svému zaměstnavateli, kterou zdravotní pojišťovnu si zvolil,

c) hradit příslušné zdravotní pojišťovně pojistné, pokud tuto povinnost nemá stát,

d) dodržovat Zdravotní řád,

e) poskytnout součinnost při zdravotním výkonu a kontrole průběhu léčebného procesu a dodržovat doporučení lékaře týkající se léčení,

f) podrobit se na vyzvání preventivním prohlídkám, pokud tak stanoví zvláštní předpisy.

(1) Zdravotní pojištění provádějí tyto zdravotní pojišťovny:

a) Pojišťovna,

b) resortní, oborové, podnikové, popřípadě další pojišťovny.

(2) Vznik a činnost pojišťoven uvedených v odstavci 1 upraví zvláštní zákony.

(1) Příslušná zdravotní pojišťovna hradí náklady potřebné zdravotní péče poskytnuté pojištěncům zdravotnickými zařízeními na základě smluv uzavřených se zdravotnickými zařízeními vždy na dobu dvou let s možností vypovězení smlouvy v případě porušení smluvních podmínek i před uplynutím této doby.

(2) Smlouvy se uzavírají na rozsah těch druhů potřebné zdravotní péče, které je zdravotnické zařízení oprávněno poskytovat.

(3) Příslušná zdravotní pojišťovna poskytuje úhradu za provedené zdravotní výkony zdravotnickým zařízením podle seznamu výkonů s bodovými hodnotami vydaným ministerstvem vyhláškou po předchozím dohodovacím řízení s Českou lékařskou komorou, Českou stomatologickou komorou, s Pojišťovnou a se zástupci smluvních zdravotnických zařízení. Účastníky dohodovacího řízení svolává ministerstvo nejméně jednou ročně. Ministerstvo financí České republiky stanoví na návrh Pojišťovny hodnotu bodu cenovým výměrem.

(4) Příslušná zdravotní pojišťovna na základě předloženého lékařského předpisu vystaveného smluvními zdravotnickými zařízeními uhradí zařízením lékárenské péče léčiva a prostředky zdravotnické techniky do výše cenového limitu stanoveného v seznamu léčiv a prostředků zdravotnické techniky vydaném ministerstvem v dohodě s ministerstvem financí České republiky a po předchozím dohodovacím řízení s Českou lékárnickou komorou a s Pojišťovnou. Účastníky tohoto řízení svolává ministerstvo nejméně jednou ročně. Vyžaduje-li to zdravotní stav nemocného podle doporučení ošetřujícího lékaře učiněného po dohodě s revizním lékařem příslušné zdravotní pojišťovny, uhradí příslušná zdravotní pojišťovna léčiva nebo prostředky zdravotnické techniky nad rámec stanoveného cenového limitu. Žádá-li pojištěnec sám o poskytnutí léčiv nebo prostředků zdravotnické techniky nad rámec cenového limitu hrazeného zdravotní pojišťovnou, je předepisující lékař povinen upozornit pojištěnce, že léčivo nebo prostředek zdravotnické techniky mu může být vydán jen za podmínky, že částku přesahující tento limit sám uhradí.

(1) Zdravotní pojišťovny kontrolují využívání a poskytování potřebné zdravotní péče v jejím objemu a kvalitě včetně dodržování cen u smluvních zdravotnických zařízení a pojištěnců.

(2) Kontrolní činnost provádějí zejména prostřednictvím informačního systému a revizních lékařů.

(3) Revizní lékaři posuzují odůvodněnost léčebného procesu se zvláštním zřetelem na jeho průběh a předepisování léčiv, prostředků zdravotnické techniky a na posuzování potřeby lázeňského pobytu jako součásti léčebné péče.

(4) Revizní lékaři mohou vykonávat kontrolní činnost pouze v oboru, ve kterém získali specializaci.

(5) Revizní lékaři vykonávají kontrolní činnost v pracovněprávním vztahu ke zdravotní pojišťovně, který je sjednáván zpravidla na základě výběrového řízení.

(1) Zdravotní pojišťovny podléhají kontrole státních orgánů České republiky.

(2) Zdravotní pojišťovny podléhají kontrole občanů prováděné kontrolou účtu za poskytnutou potřebnou zdravotní péči. Tento účet jsou zdravotní pojišťovny povinny na požádání pojištěnci poskytnout.